A HAREKET GÜMRÜK İDARESİ

TÜRKİYE CUMHURİYETİ

T 5

Formu doldurmadan önce notları okuyunuz

KONTROL BELGESİ ASLI

2 Gönderen/İhracatçı No

3Formlar

4 Yük Listeleri

5 Kalemler

6Kapların Toplamı

7 Referans Numarası

8 Teslim Alan No

İLGİLİ NOTLAR:

104 nolu kutu: Uygun yere X koyunuz

105 nolu kutu: Belge türü, sayı ve tarihi ile veren idareyi yazınız

106 nolu kutu: Türü, sayı ve tarihi ile idarenin adını yazınız.

14 Beyan Sahibi/Temsilcisi

15 Sevkiyat/Gönderilen Yer

B Geri Verileceği Yer

17 Gideceği Ülke

ÖNEMLİ NOT:

Bu asıl nüsha taşınan eşya ile birlikte bulunacak ve;

• İhraç edilen eşyaya ait olması durumunda Türkiye Gümrük Bölgesinin terkedildiği gümrük idaresine,
• Diğer durumlarda eşyanın sevkedildiği gümrük idaresine,

İbraz edilecektir.

31Kapların ve eşyanın tanımı

Kapların ve konteynerlerin marka numara ve cinsleri

32 Kalem Sayısı

33 TGTC Pozisyonu

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

35 Brüt Ağırlık (kg)

38 NetAğırlık (kg)

40 Özet Beyan/Önceki Belge

41 Ölçü Birimi

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

E K B İ L G İ

100 (Dahili kullanım için)

103 Yazı ile net miktar (kg, lt, vs)

104 KULLANILACAĞI VE/ VEYA GİDECEĞİ YER

Türkiye Gümrük Bölgesinden Çıkış

Erzak olarak

Aşağıdaki uluslararası kuruluşlara verilmek üzere

Diğer (belirtiniz):

105

Lisanslar

106 Diğer Bilgiler

107 Uygulanan Mevzuat

108 Ek Belgeler

109 İlgili Belge

D VARIŞ/ÇIKIŞ GÜMRÜK İDARESİ KONTROLÜ Mühür

110 Yer ve tarih

Sonuç :

Kurşun mühür No :

Taşıtın Kimliği :

Verilen süre :

Sürenin başlangıç tarihi :

İmza

Beyan sahibinin veya vekilinin

Adı soyadı ve imzası

E ÇIKIŞ GÜMRÜK İDARESİNİN İŞLEMLERİ

J KULLANIM VE/VEYA VARIŞ KONTROLÜ

Bu Beyannamede tanımlanan eşya (Uygun yere X koyun)

..........................................tarihinde arka sayfada beyan edilen kullanıma ve/veya gideceği yere ulaşmıştır

Arka sayfada beyan edilmiş olan kullanıma ve/veya gideceği yere ulaşmamıştır

Arka sayfada beyan edilmiş olan kullanıma ve/veya gideceği yere sadece aşağıda belirtilen miktarda eşya,

belirtilen tarihlerde ulaşmıştır.

Düşünceler:

Varış Gümrük İdaresi

Tescil Sayısı:............

Yer ve Tarih: İmza Mühür