Ek-1/A

YETKİLENDİRİLMİŞ YÜKÜMLÜ SERTİFİKASI BAŞVURU FORMU

Başvuru Türü:

Başvuru Kaydına İlişkin Bilgiler (Bu bölüm resmi makamlarca doldurulacaktır.)

☐ Yeni Başvuru

☐ Sertifikada Değişiklik

☐ İzleme

Başvuru No:

Başvuru Tarihi:

Başvuruyu Kaydeden Memurun Sicil No:

1. Başvuru Sahibine İlişkin Bilgiler:

1.1. Firma Bilgileri:

Unvanı:

Firmanın kuruluş tarihi:

Faaliyete başlama tarihi:

Fiilen faaliyette bulunulan süre:.…yıl.…ay

Vergi numarası:

Ticaret siciline kayıtlı olduğu yer:

Ticaret sicil no:

Faaliyette Bulunulan Serbest Bölge:

(Bu kısım yalnızca serbest bölgede faaliyet gösteren firmalar tarafından doldurulacaktır.)

1.2. Adres Bilgileri: (Şirket merkezi dışındaki adres bilgilerinin aynı olması durumunda "aynı" ibaresi yazılacaktır.)

1. Şirket merkezi adresi:

1. Ana faaliyetin yürütüldüğü adres:

1. Yazışma adresi:

ç. Gümrükle ilgili belgelerin tutulduğu adres:

1. Muhasebe kayıtlarının tutulduğu adres:

1. Varsa üretim/imalat yapılan tesislerin adresleri

…)

1. Varsa depolama alanlarının adresleri

…)

1. Varsa gümrük ve dış ticaret işlemlerine yönelik faaliyetlerin yürütüldüğü diğer tesislerin adresleri

…)

1.3. İletişim Bilgileri:

Telefon numarası:

Faks numarası:

İnternet adresi:

e-posta adresi:

2. Başvuruyu Yapan Temsilciye ilişkin Bilgiler:

Adı ve soyadı:

T.C. kimlik no.su:

Telefon numarası:

Unvanı / Görevi:

e-posta adresi:

3. Gerektiğinde Bilgi Alınabilecek Şirket Yetkilileri:

Adı ve soyadı:

Adı ve soyadı:

Adı ve soyadı:

Unvanı / Görevi:

Unvanı / Görevi:

Unvanı / Görevi:

Telefon numarası:

Telefon numarası:

Telefon numarası:

e-posta adresi:

e-posta adresi:

e-posta adresi:

4. Faaliyet Bilgileri:

4.1 Faaliyet Alanı: (Birden çok seçenek işaretlenebilir)

☐ İhracatçı

☐ İmalatçı

☐ İthalatçı

☐ Grup İhracatçısı

☐ Grup İthalatçısı

☐ Dış Ticaret Sermaye Şirketi

☐ Taşıma İşleri Organizatörü

☐ Taşımacı

☐ Diğer (Belirtiniz) ….………………..

4.2 Faaliyet Gösterilen Sektör:

5. Talep Edilen İzin/Yetkiler

6. Talep edilen ek statüler

7. Değişiklik Talebine İlişkin Bilgiler (Bu bölüm mevcut bir sertifika üzerinde yazılı bilgilerde veya sertifika kapsamındaki izin/yetkilerde değişiklik yapılmak istenilmesi halinde doldurulacaktır)

7.1 Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifikasına İlişkin Bilgiler

Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifikası No:

Sertifika Tarihi:

Referans No:

7.2 Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifikasında Kayıtlı Bilgilerde Değişiklik (Md. 17) ☐

☐ Vergi Numarası:

☐ Ticaret Unvanı:

☐ Ticaret Siciline Kayıtlı Olduğu Yer:

☐ Ticaret Sicil Numarası:

☐ Adres:

7.3 Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifikası Kapsamı İzin/Yetkilerde Değişiklik (Md. 18) ☐

7.3.1 Sertifika Kapsamına Yeni İzin/Yetki Ekleme Talebi ☐

7.3.2 Sertifika Kapsamında Yararlanılan İzin/Yetkinin Geri Alınması Talebi ☐

Geri alınması talep edilen izin/yetki türü:……………………………..

Geri alınması talep edilen izinin/yetkinin numarası:…………………..

7.3.3 Sertifika Kapsamında Yararlanılan İzin/Yetkinin Kapsamını Değiştirme Talebi ☐

7.4 Şirket Yetkililerinde Yapılan Değişiklik (Md. 18/A) ☐

7.5 Mevcut tesislerin fiziki yapısında değişiklik yapılması veya yeni tesis açılması/kiralanması (Md. 18/A) ☐

7.6 Ek statü talebi (Md. 4/A)

8. Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifikası Kapsamında İzleme (Md. 159) ☐

8.1 Sahip Olunun İzin/Yetkiler

8.2 İhracatta Yerinde Gümrükleme iznine sahip olunması halinde, izin kapsamındaki tesislere ilişkin bilgiler:

Sıra No:

Tesis Adı:

Tesis Adresi:

Belirlenen Gümrük Müdürlüğü:

1.

2.

3.

…

8.3 İzinli Gönderici yetkisine sahip olunması halinde, yetki kapsamındaki tesislere ilişkin bilgiler:

Sıra No:

Tesis Adı:

Tesis Adresi:

Belirlenen Gümrük Müdürlüğü:

1.

2.

3.

…

8.4 İzinli Alıcı yetkisine sahip olunması halinde, yetki kapsamındaki tesislere ilişkin bilgiler:

Sıra No:

Tesis Adı:

Tesis Adresi:

Belirlenen Gümrük Müdürlüğü

Kontrol Türü Bildirim Süresi

1.

2.

3.

…

8.5 İthalatta Yerinde Gümrükleme iznine sahip olunması halinde, izin kapsamındaki tesislere ilişkin bilgiler:

Sıra No:

Tesis Adı:

Tesis Adresi:

Belirlenen Gümrük Müdürlüğü

Kontrol Türü Bildirim Süresi

1.

2.

3.

…

9. Sertifikayı almaya hak kazanmanız halinde, internet yoluyla kamuya duyurulacak yetkilendirilmiş yükümlü listesinde yer almayı onaylıyor musunuz?

☐ Evet

☐ Hayır

10. Beyan:

Bu belge ve ek 1/B ☐, 1/C ☐, 1/D ☐, 1/E ☐ ve/veya 1/F ☐’deki belgeler ile bu belgelere ekli belgelerde yer alan bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.

Tarih Beyan Edenin

Firma Kaşesi/Kurum Mührü Adı-Soyadı

Unvanı

11. Başvuru Formuna Eklenen Belgeler

A. Yetkilendirilmiş Yükümlü Statüsü İçin Verilen Belgeler

1. Adli Sicil Belgeleri

1.1 Yönetim kurulu üyeleri, sermayesinin yüzde onundan fazlasına sahip gerçek kişiler ile gümrük ve dış ticaret işlemlerinde temsil yetkisini haiz çalışanları hakkında düzenlenmiş Adli Sicil Belgesi

☐

1.2 Varsa sürekli olarak yurtdışında ikamet eden yabancı uyruklular için imzalı Beyan Formu (Ek-3/A)

☐

2. Borcu Yoktur Belgeleri

2.1 Vergi borcu bulunmadığını gösterir yazı veya borcu bulunmakla birlikte bu borcun teminata bağlandığını, yapılandırıldığını, tecil edildiğini, taksitlendirildiğini veya mahsup talebi kabul edildiğini gösterir yazı

☐

2.2 SGK prim borcu bulunmadığını gösterir yazı veya borcu bulunmakla birlikte bu borcun teminata bağlandığını, yapılandırıldığını, tecil edildiğini, taksitlendirildiğini veya mahsup talebi kabul edildiğini gösterir yazı

☐

3. Yeminli Mali Müşavir Raporu

☐

4. ISO 9001 Sertifikası

☐

5. ISO 27001 Sertifikası

☐

6. Soru Formu

☐

7. İmza Sirküsü

☐

8. Resmi dairelerce yapılan başvurularda yalnızca Başvuru Formu ibraz edilir.

☐

9. Sermayesinin tamamı devlete ait KİT ve İDT’ler ile sermayesinin tamamı bir KİT veya İDT’ye ait müesseselerce yapılan başvurularda başvuru formunun yanı sıra Ortaklık ve Sermaye Yapısını Gösterir Belge ibraz edilir.

☐

B. Talep Edilen İzin/Yetkiler İçin Verilen Belgeler

1.Götürü Teminat Yetkisi Başvuru Formu

☐

2.Onaylanmış İhracatçı Yetkisi Başvuru Formu

☐

3.İzinli Gönderici Yetkisi Başvuru Formu

☐

4.İzinli Alıcı Yetkisi Başvuru Formu

☐

5.İthalatta Yerinde Gümrükleme İzni Başvuru Formu

☐

6.Uluslararası Taşımacı Yetki Belgesi

☐

7.Grup İmalatçısı Tespit Formu

☐

8. Madde 10/23 Uyarınca İbraz Edilen Belgeler

8.1 Kapasite Raporu

☐

8.2 Ekspertiz Raporu

☐

8.3 İthalat Eşyasının Grup İmalatçılarının Üretiminde Kullanım Oranına İlişkin Rapor

☐

8.4. Performans ve Güvenilirlik Formu

☐

8.5 Sigortalı Çalışan Sayısına İlişkin Belge

9. Tesis Ekleme Talep Formu

☐

10. Madde 91 ve 117 Uyarınca Taşıma Yaptırılacak Taşıyıcılar için:

10.1 Madde 91 ve 117 Uyarınca Taşıma Yaptırılacak Taşıyıcılar için, yönetim Kurulu üyeleri, sermayesinin yüzde onundan fazlasına sahip gerçek kişiler ile gümrük ve dış ticaret işlemlerinde temsil yetkisini haiz çalışanları hakkında düzenlenmiş Adli Sicil Belgesi

☐

10.2 Varsa sürekli olarak yurtdışında ikamet eden yabancı uyruklular için imzalı Beyan Formu (Ek-3/B)

☐

10.3 Hizmet Sözleşmesi Örneği

☐

11. Tesis Bildirimi ve Tesis Yeterlilik Tespit Formu

☐

12. İmalatçı Bildirim Formu

☐

Ek-1/B

GÖTÜRÜ TEMİNAT YETKİSİ BAŞVURU FORMU

1-Başvuru Türü

☐ Yeni Başvuru

☐ Güncelleme

☐ Kapsamını Değiştirme

2-Teminat Konusu Toplam Tutar (TL):

3-Teminat Mektubu Bilgileri

3.1-Götürü Teminat Yetkisi İçin Daha Önce Verilmiş Teminat Mektupları

Tarihi

Sayısı

Tutarı

Banka veya Özel Finans Kuruluşu

1

☐TL ☐AVRO

2

☐TL ☐AVRO

3.2- Götürü Teminat Yetkisinin Kapsamı (Md. 32)¹

3.3- Mevcut Götürü Teminat Yetkisinin Kapsamı

☐ GTR1

☐ GTR2

3.4- Talep Edilen Götürü Teminat Yetkisinin Kapsamı

☐ GTR1

☐ GTR2

4- İadesi Talep Edilen Teminat Mektubu

(Bu bölüm yetkinin güncellenmesi, kapsamının değiştirilmesi veya geri alınmasının istenilmesi durumunda ve teminat mektubunun iadesi talep edildiğinde doldurulmalıdır.)

Tarihi

Sayısı

Tutarı

Banka veya Özel Finans Kuruluşu

1

☐TL ☐AVRO

2

☐TL ☐AVRO

Bu belge ve eki ekli belgelerde yer alan bilgilerin doğru olduğunu beyan eder, firmamıza/kurumumuza götürü teminat uygulamasından yararlanma izni verilmesi hususunu müsaadelerine arz ederim.

Tarih

Beyan Edenin

Firma Kaşesi/Kurum Mührü

Adı-Soyadı

Unvanı

İmzası

Tablo 1

GÖTÜRÜ TEMİNAT YETKİSİNİN KAPSAMINA İLİŞKİN TABLO (Md. 32)

TEMİNAT GÖSTERİLECEK KAMU ALACAĞI

GÖTÜRÜ TEMİNAT TÜRÜ

Gümrük Antrepo Rejimi Dahil

Dahilde işleme rejimi dahil, bu Yönetmeliğin götürü teminat hükümlerinin uygulanabileceği eşyaya ilişkin gümrük vergileri ve sair vergiler

GTR1

Dahilde işleme rejimi dışında bu Yönetmeliğin götürü teminat hükümlerinin uygulanabileceği eşyaya ilişkin gümrük vergileri ve sair vergiler.

GTR2

Ek-1/C

ONAYLANMIŞ İHRACATÇI YETKİSİ BAŞVURU FORMU

I. A.TR DOLAŞIM BELGELERİNİ BAKANLIKÇA YETKİ VERİLEN KİŞİ VE KURULUŞ TARAFINDAN DÜZENLEME VE VİZE İŞLEMİ İÇİN GÜMRÜK İDARELERİNE İBRAZ EDİLME ZORUNLULUĞU OLMAKSIZIN DÜZENLEYEBİLME İZNİ

(Bu kısım izin istenmiyorsa boş bırakılacaktır.)

1.1. İstatistiki Bilgiler

12 Aylık Dönem - Başlangıç tarihi …./…./20.. Bitiş tarihi …/…/20..

Sıra no

A.TR Dolaşım Belgesi

İhracat Beyannamesi

İhracat Yapılan Ülke

Tarih

Sayı

Tarih

Sayı

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

…

II. SERBEST TİCARET ANLAŞMASI YAPILAN ÜLKE VEYA ÜLKE GRUPLARIYLA TERCİHLİ TİCARETTE, TÜRKİYE İLE AVRUPA BİRLİĞİ ARASINDA TARIM ÜRÜNLERİNİN TERCİHLİ TİCARETİNDE VE ÜLKEMİZ TARAFINDAN TEK TARAFLI OLARAK TANINAN GENELLEŞTİRİLMİŞ TERCİHLER SİSTEMİ REJİMİ KAPSAMINDA GERÇEKLEŞTİRİLEN TERCİHLİ TİCARETTE EŞYANIN KIYMETİNE BAKILMAKSIZIN FATURA BEYANI VEYA EUR.MED FATURA BEYANI DÜZENLEYEBİLME İZNİ

(İzin istenmiyorsa bu kısım boş bırakılacaktır.)

(Madde 18 ve 54 hükümleri çerçevesinde izin kapsamında değişiklik yapılmak isteniyorsa Tablo 1 doldurulmalıdır.)

2.1. Onaylanmış İhracatçı Yetkisi Kapsamında İhracatı Yapılmak İstenen Eşyanın

Ticari İsmi

Tarife Pozisyonu

İhraç Edileceği Ülke veya Ülkeler Grubu

2.2. İstatistiki Bilgiler

12 Aylık Dönem - Başlangıç tarihi …./…./20.. Bitiş tarihi …/…/20..

Sıra No

EUR.1/EUR.MED Dolaşım Sertifikası

İhracat Beyannamesi

İhracatın Yapıldığı Gümrük İdaresi

İhracatı Yapılan Eşyanın GTİP’i

İhracatın Yapıldığı Ülke/Ülke Grubu

Tarih

Sayı

Tarih

Sayı

1

2

…

III. İHRACATTA YERİNDE GÜMRÜKLEME İZNİ (Bu kısım izin istenmiyorsa boş bırakılacaktır.)

3.1 İzin Kapsamı Tesisler

İzin kapsamına tesis eklenmesi ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

3.2 Başvuru Sahibi Grup İhracatçısıysa İzin Kapsamında Kullanılmak İstenilen Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifikasına Sahip Grup İmalatçısının Tesisleri

3.2.1. Grup İmalatçısının

Unvanı

Vergi Numarası

Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifikası Tarihi Ve Sayısı

3.2.1.1 İzin Kapsamı Tesisler

İzin kapsamına tesis eklenmesi ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

3.2.2 Grup İmalatçısının

(2’den fazla grup imalatçısı varsa, her bir grup imalatçısı için aynı formatta satırlar ilave edilir.)

Unvanı

Vergi Numarası

Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifikası Tarihi Ve Sayısı

3.2.2.1 İzin Kapsamı Tesisler

İzin kapsamına tesis eklenmesi ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

3.3. İzin Kapsamında Bulunan Tesisin İzin Kapsamından Çıkarılması ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

Tablo 1

FATURA BEYANI DÜZENLENMESİNE İLİŞKİN ONAYLANMIŞ İHRACATÇI YETKİSİ DEĞİŞİKLİK BAŞVURU FORMU

1. Onaylanmış İhracatçıya İlişkin Bilgiler

Onaylanmış İhracatçı Unvanı

Onaylanmış İhracatçı Yetki Numarası

2.Mevcut Onaylanmış İhracatçı Yetkisi Kapsamında İhracatı Yapılan Eşya

Ticari İsmi

Tarife Pozisyonu

İhraç Edildiği Ülke veya Ülkeler Grubu

3. Değişikliğe Kapsamı

3.1 Mevcut Yetki Kapsamındaki Eşyanın İhracatının Yapılmaya Devam Edilip Edilmeyeceği

Evet ☐

Hayır ☐

(Hayır seçilmişse aşağıdaki soru boş bırakılacaktır.)

3.2 Mevcut Yetki Kapsamındaki Eşyanın İhracatının Yapıldığı Ülke veya Ülke Grubunda Değişiklik İstenip İstenmediği

Evet ☐

(Evet işaretlenmişse, ihracat yapılmak istenen ülke veya ülke grubunu belirtiniz)

……………………….

………………………..

Hayır ☐

3.3 Mevcut Onaylanmış İhracatçı Yetkisi Kapsamındaki Eşyadan Farklı Bir Eşya Yetki Kapsamına Alınmak İsteniyorsa

Ticari İsmi

Tarife Pozisyonu

İhraç Edildiği Ülke veya İhraç Edileceği Ülkeler Grubu

4. Beyan

Bu belge ve ekli belgelerde yer alan bilgilerin doğru olduğunu beyan eder, firmamızın/kurumumuzun onaylanmış ihracatçı yetkisi kapsamının talebimiz doğrultusunda değiştirilmesini arz ederim.

Tarih

Firma Kaşesi / Kurum Mührü

Beyan Edenin

Adı-Soyadı

Unvanı

İmzası

Ek-1/D

İZİNLİ GÖNDERİCİ YETKİSİ BAŞVURU FORMU

1. Yetki Kapsamı Tesisler

1.1. Yetki kapsamına tesis eklenmesi ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

1.2. Yetki kapsamında bulunan tesisin yetki kapsamından çıkarılması ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

2. Sahip Olunan Teminat

Kapsamlı Teminat ☐

Teminattan Vazgeçme ☐

3. Uluslararası Taşımacı Yetki Belgesi ☐

(Bir örneği eke konulacaktır.)

4. 91 inci Madde Kapsamında Taşıma Yaptırılacak Diğer Taşıyıcılar

4.1 Yetki Kapsamına Taşıyıcı Eklenmesi ☐

Taşıyıcının unvanı

Taşıyıcının vergi numarası

1.

2.

3.

…

4.2 Yetki Kapsamında Bulunan Taşıyıcının Yetki Kapsamından Çıkarılması ☐

Taşıyıcının unvanı

Taşıyıcının vergi numarası

1.

2.

3.

…

5. Beyan

Bu belge ve eki belgelerde yer alan bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.

Tarih

Firma Kaşesi / Kurum Mührü

Beyan Edenin

Adı-Soyadı

Unvanı

İmzası

Ek-1/E

İZİNLİ ALICI YETKİSİ BAŞVURU FORMU

1. Yetki Kapsamı Tesisler

1.1. Yetki kapsamına tesis eklenmesi ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

1.2. Yetki kapsamında bulunan tesisin yetki kapsamından çıkarılması ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

2. Uluslararası Taşımacı Yetki Belgesi ☐

(Bir örneği eke konulacaktır.)

3. İzin Kapsamında Bulunan Tesiste Güvenli Depolama Alanı/Güvenli Park Alanı Eklenmesi/Değiştirilmesi

3.1 Güvenli Depolama Alanı Ekleme ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

3.2 Güvenli Depolama Alanı Değişikliği ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

3.3 Güvenli Park Alanı Ekleme ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

3.4 Güvenli Park Alanı Değişikliği ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

4. 117 nci Madde Kapsamında Taşıma Yaptırılacak Diğer Taşıyıcılar

4.1 Yetki Kapsamına Taşıyıcı Eklenmesi ☐

Taşıyıcının unvanı

Taşıyıcının vergi numarası

1.

2.

3.

…

4.2 Yetki Kapsamında Bulunan Taşıyıcının Yetki Kapsamından Çıkarılması ☐

Taşıyıcının unvanı

Taşıyıcının vergi numarası

1.

2.

3.

…

5. Beyan

Bu belge ve eki belgelerde yer alan bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.

Tarih

Firma Kaşesi / Kurum Mührü

Beyan Edenin

Adı-Soyadı

Unvanı

İmzası

Ek-1/F

İTHALATTA YERİNDE GÜMRÜKLEME İZNİ BAŞVURU FORMU

1. Tesisler

1.1 İzin Kapsamı Tesisler

İzin kapsamına tesis eklenmesi ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

1.2. Başvuru Sahibi Grup İthalatçısıysa İzin Kapsamında Kullanılmak İstenilen Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifikasına Sahip Grup İmalatçısının Tesisleri

1.2.1. Grup İmalatçısının

Unvanı

Vergi Numarası

Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifikası Tarihi Ve Sayısı

1.2.1.1 İzin Kapsamı Tesisler

İzin kapsamına tesis eklenmesi ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

1.2.2 Grup İmalatçısının

(2’den fazla grup imalatçısı varsa, her bir grup imalatçısı için aynı formatta satırlar ilave edilir.)

Unvanı

Vergi Numarası

Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifikası Tarihi Ve Sayısı

1.2.2.1 İzin Kapsamı Tesisler

İzin kapsamına tesis eklenmesi ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

1.3. İzin Kapsamında Bulunan Tesisin İzin Kapsamından Çıkarılması ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

2. İzin Kapsamında Bulunan Tesiste Güvenli Depolama Alanı/Güvenli Park Alanı Eklenmesi/Değiştirilmesi

2.1 Güvenli Depolama Alanı Ekleme ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

2.2 Güvenli Depolama Alanı Değişikliği ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

2.3 Güvenli Park Alanı Ekleme ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

2.4 Güvenli Park Alanı Değişikliği ☐

Tesisin adı

Tesisin açık adresi

1.

2.

3.

…

3. İthalat Eşyasının Grup İmalatçılarının Üretiminde Kullanım Oranına İlişkin Rapor ☐

(Bu rapor yetkilendirilmiş yükümlü statüsü bulunan grup imalatçılarının tesislerinin, grup ithalatçısı tarafından ithalatta yerinde gümrükleme izni kapsamında kullanılmak istenilmesi halinde 121 inci maddenin beşinci fıkrası uyarınca düzenlenip eke konulacaktır.)

4. Beyan

Bu belge ve ekli belgelerde yer alan bilgilerin doğru olduğunu beyan eder, firmamızın/kurumumuzun ithalatta yerinde gümrükleme izin kapsamının talebimiz doğrultusunda değiştirilmesini arz ederim.

Tarih

Firma Kaşesi / Kurum Mührü

Beyan Edenin

Adı-Soyadı

Unvanı

İmzası