T.C.
GÜMRÜK VE TİCARET BAKANLIĞI
Personel Dairesi Başkanlığı
Sayı :B.21.0.PER.0.01-912.99
Konu :Hususi ve Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formları hakkında
06.01.2012 / 00280
BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNE
01.01.2012 tarihinden itibaren kullanılmaya başlanacak olan hususi ve hizmet damgalı pasaport talep formlarının bir örneği ile İçişleri Bakanlığı Emniyet Genel Müdürlüğünden alınan 07.12.2011, 19.12.2011 tarihli ve 7293, 7495 sayılı yazı ve eklerinin birer örneği ilişikte gönderilmiştir.
Bilgileri ile 01.01.2012 tarihinden itibaren hususi ve hizmet damgalı pasaport taleplerinde ekte yer alan formların kullanılması hususunda gereğini rica ederim.
Asım KANDEMİR
Başkan a.
Daire Başkanı
Ek :
1- Yazı (2 adet, 6 sayfa)
2- Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu (1 adet, 2 sayfa)
3- Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu (1 adet, 2 sayfa)
DAĞITIM:
Tüm Bölge Müdürlüklerine
T.C.
İÇİŞLERİ BAKANLIĞI
Emniyet Genel Müdürlüğü
Sayı :B.05.1.EGM.0.24-54107-41934
Konu :Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu
GÜMRÜK VE TİCARET BAKANLIĞINA
İlgi: a) 26.10.2011 tarh ve B.05.1.EGM.0.24.54107.41934.6647-62-94 sayılı genelgemiz
b) İstanbul Emniyet Müdürlüğünün 03.11.2011 tarih ve B.05.1.EGM 4.34.47605.41831.Ds:7- 8095-174495 sayılı yazınız.
c) 21.11.2011 tarih ve B.05.1.EGM.0.24.54107.41934.6976.226340 sayılı yazımız.
d) İstanbul Emniyet Müdürlüğünün 09.12.2011 tarih ve B.05.1.EGM.4.34.47605.4183I Ds:7- 8600-192708 sayılı yazınız.
Bakanlığımızca Uluslararası Sivil Havacılık Örgütünün (ICAO) belirlediği standartlarda makinede okunabilen, temdit ve refakat hanesi bulunmayan e-pasaport uygulamasına geçildiğinden dolayı çalışanlar için tanzim edilen hususi damgalı pasaport talep formunda yeniden düzenleme yoluna gidilmiş ilgi (a) sayılı genelgemiz ile hususi damgalı pasaport talep formu güncellenerek 01.01.2012 tarihinden itibaren uygulamaya geçileceği bildirilmiştir.
Bu defa ilgi (b ve d) sayılı yazılar ile atamaları merkez tarafından yapılması nedeniyle pasaport talep formları da kurumların merkez teşkilatı tarafından tanzim ve tasdik edilerek kendilerine ulaştırılan Hakim/Savcı veya Maliye Bakanlığı Denetçi/Müfettiş/Kontrolörleri ve buna benzer diğer çalışanların, kurumlarınca düzenlenen pasaport talep formlarının, posta da geçen sürenin yanında kurumdan gönderilme prosedürleri nedeniyle bir ay sonra ellerine geçtiği ve bu durumun vatandaşlarımızın kendi kusurları dışında gerçekleşmesine rağmen ibraz ettikleri pasaport talep formlarının 15 (On beş) gün sonunda geçerli sayılmayacağı gerekçesi ile taleplerinin yerine getirilmeyeceğinden mağdur olabilecekleri, ancak hususi damgalı pasaport talep formunun geçerlilik süresinin 60 (Altmış) gün süre ile geçerli sayılması halinde vatandaşlarımız mağdur edilmeden taleplerinin yerine getirilebileceği bildirilmiştir
Bu bağlamda,
Çalışanların Kurumlarından aldıkları hususi damgalı pasaport talep formları düzenlendiği tarihten itibaren 15 gün geçerli olması, belgenin ve bilgilerin güncel olmasını sağlamakla ise de postada yaşanabilecek gecikmelerden dolayı çalışanların mağdur olmaması için hususi damgalı pasaport talep formlarının 60 (Altmış) gün süre ile geçerli sayılabileceği değerlendirilmektedir,
Buna göre 01.01.2012 tarihinden itibaren geçerli ilgi (a) sayılı yazımız ekinde gönderilen hususi damgalı pasaport talep formu belirtilen hususlar doğrultusunda yeniden düzenlenerek yazımız ekinde gönderilmiştir
Gereğini arz ve rica ederim.
Mustafa B.DEMİRER
Vali Bakan a.
Müsteşar Yardımcısı
EK: Talep Formu (1 Sayfa)
DAĞITIM Gereği:
Cumhurbaşkanlığı Genel Sekreterliğine
T.B.M.M Genel Sekreterliğine
Başbakanlığa
Bakanlıklara
Genel Kurmay Başkanlığına
Anayasa Mahkemesi Başkanlığına
Yargıtay Başkanlığına
Danıştay Başkanlığına
Sayıştay Başkanlığına
YÖK Başkanlığına
Radyo ve Televizyon Üst Kuruluna
Hakim ve Savcılar Yüksek Kuruluna
Merkez Teşkilatına (E-Posta)
Polis Akademisi Başkanlığına
81 İl Valiliğine (E-Posta)
(İl Emniyet Müdürlüğü)
GÜMRÜK VE TİCARET BAKANLIĞI
Personel Dairesi Başkanlığı
Sayı :B.21.0.PER.0.01-912.03. … / … / ……
Konu :Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu
…………..….. EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE
İLGİ :5682 sayılı Pasaport Kanunu 14/B maddesi gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen görevli, eş ve çocuklarına hizmet damgalı pasaport verilmesini arz/rica ederim.
Yetkili Amir ve İmzası
FOTOĞRAF (Kendisi) (Mutlaka Dolacak) (Mühür) | FOTOĞRAF (Eşi) (Mühür) | FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) | FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) | FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) |
(Fotoğraflar talep formunu düzenleyen kurum tarafından mühürlenecektir.)
N Ü F U S - H Ü V İ Y E T- K A Y D I
Hak Sahibi (Mutlaka Dolacak) | Hak Sahibinin Eşi (Alacaksa) | Çocuk (Alacaksa) | Çocuk (Alacaksa) | Çocuk (Alacaksa) | |
T.C. Kimlik No | |||||
Soyadı | |||||
Adı | |||||
Baba Adı | |||||
Ana Adı | |||||
Doğum Yeri | |||||
Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) | |||||
Medeni Hali |
N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ
İli | |||||
İlçesi | |||||
Mahalle/Köy | |||||
Cilt No. | |||||
Aile Sıra No. | |||||
Sıra No. | |||||
Verildiği Yer | |||||
Veriliş Tarihi | |||||
Cüzdan Seri-No |
PASAPORT ALACAK PERSONELİN
Adı ve Soyadı | Kadro Derecesi | ||||
Görev Unvanı | Kamu Personelidir □ Kamu Personeli değildir □ | Rakamla | Yazıyla | ||
Yurtdışında Görevlendirildiği Tarih | Başlangıç | Bitiş | |||
…/…/… ( Gün/Ay/Yıl) | …/…/… ( Gün/Ay/Yıl) | ||||
Gideceği Ülke | |||||
Hak sahibinin ikametgah adresi ve İş/Ev Tel. No e-posta adresi |
| ||||
Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Formdaki bilgilerin doğruluğunu onaylarım
Hak sahibinin Adı, Soyadı, İmzası Yetkili Amir
(Hak Sahibi Mutlaka İmzalayacak) Adı Soyadı İmzası
……../………./……….
MÜHÜR
PASAPORT ALACAK REŞİT ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hizmet damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim. …./…./….…
Hak Sahibinin Adı Soyadı İMZA |
ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ: |
GEREKLİ OLAN BELGELER
1- T.C. Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı aslı (Hak Sahibi ve pasaport alacağı aile fertlerinin 15 yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.)
2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun)
3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont.
4- Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi.
5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakat namesi.
6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesinin aslı.
7- Bedensel, zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarınca düzenlenen (sürekli bakıma muhtaç) sağlık kurulu raporu.
8- Mahkemelerce verilen velayet veya vasi kararları.
DİĞER HUSUSLAR
GÜMRÜK VE TİCARET BAKANLIĞI
Personel Dairesi Başkanlığı
Sayı :B.21.0.PER.0.01-912.02. …... /….. / ..…..
Konu :Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu
…………….. EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE
5682 Sayılı Pasaport Kanunu gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen personele, eş ve çocuklarına hususi pasaport verilmesini arz/rica ederim.
Yetkili Amir ve
İmzası
FOTOGRAF (KENDİSİ) (Mutlaka Dolacak) (Mühür) | FOTOGRAF (EŞİ) (Mühür) | FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) | FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) | FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) |
NÜFUS- HÜVİYET -KAYDI
Çalışan | Çalışanın Eşi | Çocuk | Çocuk | Çocuk | |
| (Mutlaka Dolacak) | (Alacaksa) | (Alacaksa) | (Alacaksa) | (Alacaksa) |
T.C. Kimlik No |
|
|
|
|
|
Soyadı |
|
|
|
|
|
Adı |
|
|
|
|
|
Baba Adı |
|
|
|
|
|
Ana Adı |
|
|
|
|
|
Doğum Yeri |
|
|
|
|
|
Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) |
|
|
|
|
|
Yaş-İsim-Soyadı Tashihi Var mı? |
|
|
|
|
|
Medeni Hali |
|
|
|
|
|
N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ
İli |
|
|
|
|
| |
İlçesi |
|
|
|
|
| |
Mahalle/Köy |
|
|
|
|
| |
Cilt No. |
|
|
|
|
| |
Aile Sıra No. |
|
|
|
|
| |
Sıra No. |
|
|
|
|
| |
Verildiği Yer |
|
|
|
|
| |
Veriliş Tarihi |
|
|
|
|
| |
Cüzdan Seri No. |
|
|
|
|
| |
Kurum Sicil No. |
|
|
|
|
| |
Emekli Sicil No. |
|
|
|
|
| |
MEMURUN GÖREV UNVANI | ………………………………………..…….(Örneğin:Öğretmen, Şube Müdürü, Daire Başkanı, Uzman Doktor gibi) | |||||
KADRO DERECESİ | 1- ………… Kanuna tabi ………………………..…………………..….(1. veya 2. veya 3.) derece kadrodadır. | |||||
2- ………… Kanuna tabi kadro karşılığı olmaksızın sözleşmeli personel olup kesenekleri ……………...…………….. (1. veya 2. veya 3.) kadro dereceden T.C. Emekli Sandığına kesilmektedir. | ||||||
3- - ………… Kanuna tabi ………………………..…………………..….(1. veya 2. veya 3.) kadroda sözleşmeli personel olup, kesenekleri emekli sandığına kesilmektedir. | ||||||
4- Diğerleri: ………………………………………………………….….. Örnek(Belediye Bşk. Türk Telekom vb.) | ||||||
(BOŞ BIRAKILAN ALANA MEMUR HANGİ KADRO DERECEDE ÇALIŞIYOR İSE ÇALIŞTIĞI KADRO DERECESİ RAKAM VE YAZI İLE YAZILACAKTIR.) | ||||||
MÜHÜR | Formdaki bilgilerin ve diğer hususların doğruluğunu onaylarım. | |||||
Talep Sahibinin
| ……/….../……... | |||||
Adı, Soyadı, İmzası | Personel Birim Amiri | |||||
(Talep Sahibi Mutlaka İmzalayacak) | ||||||
PASAPORT ALACAK ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hususi damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim. ...../...../....... Hak Sahibinin Adı Soyadı İMZA
|
HAK SAHİBİNİN İKAMET ADRESİ: |
EV TEL NO : İŞ TEL NO : CEP TEL NO: E-MAİL ADRESİ : KURUM İRTİBAT ADRESİ VE TELEFON NO: |
ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ : |
GEREKLİ OLAN BELGELER
1- Üzerinde T.C. Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı aslı (Hak Sahibi ve pasaport alacağı aile fertlerinin 15 yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.)
2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun)
3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont.
4- Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi.
5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakatnamesi.
6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesi (Öğrenim belgesinin aslı gerekmektedir.)
7- Bedensel, zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarının düzenlediği sürekli bakıma muhtaç raporu ve velayet veya vasi kararı.
DİĞER HUSUSLAR
* Bu form düzenlendiği tarihten itibaren altmış (60) gün geçerlidir.
* Bu form üzerindeki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurum sorumludur.
* Formun ön ve arka yüzü tek sayfada olmalıdır.
* Merkez teşkilatları imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar 81 İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir.
* Taşra Teşkilatında görev yapan personel için, hususi damgalı pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar bulundukları İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir.
* Talep formu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce imzalanmalı ve mühürlü olmalıdır.
* Talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişinin değişmesi halinde derhal kurumun bulunduğu İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir.
* Müracaat edecek kişi hangi İl Emniyet Müdürlüğünden müracaat edecekse müracaat edilecek, İl Emniyet Müdürlüğüne hitaben yazılmalıdır.
* Hususi damgalı pasaport almış çalışan personelin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma geçmesi ve eşlerinden boşanmaları durumunda kurum tarafından derhal pasaport aldıkları il Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir.
* Bu form hükümlü ve tutuklular için doldurulmaz.(Eş ve Çocuklar Dahil)
* Hususi damgalı pasaport almış personelden hükümlü veya tutuklanmış olan var ise derhal pasaport aldıkları İl Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir.
T.C.
………………………….
………………………………
Sayı : …... /….. / ..…..
Konu :Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu
…………….. EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE
5682 Sayılı Pasaport Kanunu gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen personele, eş ve çocuklarına hususi pasaport verilmesini arz/rica ederim.
Yetkili Amir ve
İmzası
FOTOGRAF (KENDİSİ) (Mutlaka Dolacak) (Mühür) | FOTOGRAF (EŞİ) (Mühür) | FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) | FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) | FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) |
NÜFUS- HÜVİYET -KAYDI
Çalışan | Çalışanın Eşi | Çocuk | Çocuk | Çocuk | |
| (Mutlaka Dolacak) | (Alacaksa) | (Alacaksa) | (Alacaksa) | (Alacaksa) |
T.C. Kimlik No |
|
|
|
|
|
Soyadı |
|
|
|
|
|
Adı |
|
|
|
|
|
Baba Adı |
|
|
|
|
|
Ana Adı |
|
|
|
|
|
Doğum Yeri |
|
|
|
|
|
Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) |
|
|
|
|
|
Yaş-İsim-Soyadı Tashihi Var mı? |
|
|
|
|
|
Medeni Hali |
|
|
|
|
|
N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ
İli |
|
|
|
|
| |
İlçesi |
|
|
|
|
| |
Mahalle/Köy |
|
|
|
|
| |
Cilt No. |
|
|
|
|
| |
Aile Sıra No. |
|
|
|
|
| |
Sıra No. |
|
|
|
|
| |
Verildiği Yer |
|
|
|
|
| |
Veriliş Tarihi |
|
|
|
|
| |
Cüzdan Seri No. |
|
|
|
|
| |
Kurum Sicil No. |
|
|
|
|
| |
Emekli Sicil No. |
|
|
|
|
| |
MEMURUN GÖREV UNVANI | ………………………………………..…….(Örneğin:Öğretmen, Şube Müdürü, Daire Başkanı, Uzman Doktor gibi) | |||||
KADRO DERECESİ | 1- ………… Kanuna tabi ………………………..…………………..….(1. veya 2. veya 3.) derece kadrodadır. | |||||
2- ………… Kanuna tabi kadro karşılığı olmaksızın sözleşmeli personel olup kesenekleri ……………...…………….. (1. veya 2. veya 3.) kadro dereceden T.C. Emekli Sandığına kesilmektedir. | ||||||
3- - ………… Kanuna tabi ………………………..…………………..….(1. veya 2. veya 3.) kadroda sözleşmeli personel olup, kesenekleri emekli sandığına kesilmektedir. | ||||||
4- Diğerleri: ………………………………………………………….….. Örnek(Belediye Bşk. Türk Telekom vb.) | ||||||
(BOŞ BIRAKILAN ALANA MEMUR HANGİ KADRO DERECEDE ÇALIŞIYOR İSE ÇALIŞTIĞI KADRO DERECESİ RAKAM VE YAZI İLE YAZILACAKTIR.) | ||||||
MÜHÜR | Formdaki bilgilerin ve diğer hususların doğruluğunu onaylarım. | |||||
Talep Sahibinin
| ……/….../……... | |||||
Adı, Soyadı, İmzası | Personel Birim Amiri | |||||
(Talep Sahibi Mutlaka İmzalayacak) | ||||||
PASAPORT ALACAK ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hususi damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim. ...../...../....... Hak Sahibinin Adı Soyadı İMZA
|
HAK SAHİBİNİN İKAMET ADRESİ: |
EV TEL NO : İŞ TEL NO : CEP TEL NO: E-MAİL ADRESİ : KURUM İRTİBAT ADRESİ VE TELEFON NO: |
ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ : |
GEREKLİ OLAN BELGELER
1- Üzerinde T.C. Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı aslı (Hak Sahibi ve pasaport alacağı aile fertlerinin 15 yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.)
2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun)
3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont.
4- Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi.
5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakatnamesi.
6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesi (Öğrenim belgesinin aslı gerekmektedir.)
7- Bedensel, zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarının düzenlediği sürekli bakıma muhtaç raporu ve velayet veya vasi kararı.
DİĞER HUSUSLAR
* Bu form düzenlendiği tarihten itibaren altmış (60) gün geçerlidir.
* Bu form üzerindeki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurum sorumludur.
* Formun ön ve arka yüzü tek sayfada olmalıdır.
* Merkez teşkilatları imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar 81 İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir.
* Taşra Teşkilatında görev yapan personel için, hususi damgalı pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar bulundukları İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir.
* Talep formu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce imzalanmalı ve mühürlü olmalıdır.
* Talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişinin değişmesi halinde derhal kurumun bulunduğu İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir.
* Müracaat edecek kişi hangi İl Emniyet Müdürlüğünden müracaat edecekse müracaat edilecek, İl Emniyet Müdürlüğüne hitaben yazılmalıdır.
* Hususi damgalı pasaport almış çalışan personelin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma geçmesi ve eşlerinden boşanmaları durumunda kurum tarafından derhal pasaport aldıkları il Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir.
* Bu form hükümlü ve tutuklular için doldurulmaz.(Eş ve Çocuklar Dahil)
* Hususi damgalı pasaport almış personelden hükümlü veya tutuklanmış olan var ise derhal pasaport aldıkları İl Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir.
T.C
İÇİŞLERİ BAKANLIĞI
Emniyet Genel Müdürlüğü
Sayı :B.05.1.EGM.0.24-54108-41932
Konu :Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu
07.12.2011 / 07293
GÜMRÜK VE TİCARET BAKANLIĞINA
Bakanlığımızca Uluslararası Sivil Havacılık Örgütünün (ICAO) belirlediği standartlarda makinede okunabilen, temdit ve refakat hanesi bulunmayan e-pasaportlar 01 Haziran 2010 tarihinden itibaren Ankara'da kurulan pasaport tanzim merkezinde düzenlenmeye başlanmıştır.
Bu nedenle hizmet damgalı pasaport talep formunda yeniden düzenleme yoluna gidilmiş olup, hizmet damgalı pasaport talep formu yenilenerek yazımız ekinde gönderilmiştir.
Buna göre daha önce kullanılan hizmet damgalı pasaport talep formunun kullanımına son verilmiş olup, 01.01.2012 tarihinden itibaren yazımız ekinde göndermiş olduğumuz hizmet damgalı pasaport talep formu kullanılmaya başlanacaktır.
Gereğinin buna göre yapılmasını ve bilgi edinilmesini arz ve rica ederim.
Mustafa B.DEMİRER
Vali Bakan a.
Müsteşar Yardımcısı
DAĞITIM Gereği
Cumhurbaşkanlı Genel Sekreterliğine
T.B.M.M. Genel Sekreterliğine
Başbakanlığa
Bakanlıklara
Genel Kurmay Başkanlığına
Anayasa Mahkemesi Başkanlığına
Hakimler ve Savcılar Yüksek Kuruluna
Kara. Hava ve Deniz Kuvvetleri Komutanlığına
Jandarma Genel Komutanlığına
Yargıtay Başkanlığına
Danıştay Başkanlığına
Sayıştay Başkanlığına
YÖK Başkanlığına
Radyo ve Televizyon Üst Kurulu Başkanlığına
Mahalli İdareler Genel Müdürlüğüne
Polis Akademisi Başkanlığına
Merkez Teşkilatına(E-Posta)
81 İl Valiliğine (E-Posta)
(İl Emniyet Müdürlüğü)
T.C
……………………….
………………………………..
Sayı : … / … / ……
Konu :Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu
…………..….. EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE
İLGİ :5682 sayılı Pasaport Kanunu 14/B maddesi gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen görevli, eş ve çocuklarına hizmet damgalı pasaport verilmesini arz/rica ederim.
Yetkili Amir ve İmzası
FOTOĞRAF (Kendisi) (Mutlaka Dolacak) (Mühür) | FOTOĞRAF (Eşi) (Mühür) | FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) | FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) | FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) |
(Fotoğraflar talep formunu düzenleyen kurum tarafından mühürlenecektir.)
N Ü F U S - H Ü V İ Y E T- K A Y D I
Hak Sahibi (Mutlaka Dolacak) | Hak Sahibinin Eşi (Alacaksa) | Çocuk (Alacaksa) | Çocuk (Alacaksa) | Çocuk (Alacaksa) | |
T.C. Kimlik No | |||||
Soyadı | |||||
Adı | |||||
Baba Adı | |||||
Ana Adı | |||||
Doğum Yeri | |||||
Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) | |||||
Medeni Hali |
N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ
İli | |||||
İlçesi | |||||
Mahalle/Köy | |||||
Cilt No. | |||||
Aile Sıra No. | |||||
Sıra No. | |||||
Verildiği Yer | |||||
Veriliş Tarihi | |||||
Cüzdan Seri-No |
PASAPORT ALACAK PERSONELİN
Adı ve Soyadı | Kadro Derecesi | ||||
Görev Unvanı | Kamu Personelidir □ Kamu Personeli değildir □ | Rakamla | Yazıyla | ||
Yurtdışında Görevlendirildiği Tarih | Başlangıç | Bitiş | |||
…/…/… ( Gün/Ay/Yıl) | …/…/… ( Gün/Ay/Yıl) | ||||
Gideceği Ülke | |||||
Hak sahibinin ikametgah adresi ve İş/Ev Tel. No e-posta adresi |
| ||||
Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Formdaki bilgilerin doğruluğunu onaylarım
Hak sahibinin Adı, Soyadı, İmzası Yetkili Amir
(Hak Sahibi Mutlaka İmzalayacak) Adı Soyadı İmzası
……../………./……….
MÜHÜR
PASAPORT ALACAK REŞİT ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hizmet damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim. …./…./….…
Hak Sahibinin Adı Soyadı İMZA |
ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ: |
GEREKLİ OLAN BELGELER
1- T.C. Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı aslı (Hak Sahibi ve pasaport alacağı aile fertlerinin 15 yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.)
2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun)
3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont.
4- Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi.
5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakat namesi.
6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesinin aslı.
7- Bedensel, zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarınca düzenlenen (sürekli bakıma muhtaç) sağlık kurulu raporu.
8- Mahkemelerce verilen velayet veya vasi kararları.
DİĞER HUSUSLAR
