TR ………………………….

(İzin Numarası)

Orijinal

1.İzin Hak Sahibi

İzni veren Gümrük İdaresi

1a.Bu Karar aşağıdaki kayıt tarih ve sayılı başvurunuza ilişkindir:

2.Gümrük Rejim(ler)i

3.Başvuru türü

4.Devam formları

5.Hesapların/Kayıtların türü ve tutulduğu yer

6.İznin geçerlilik süresi

a

b

7.Gümrük rejimine tabi tutulacak eşya

GTİP

Tanım

Miktar

Kıymet

8.Üretiminde veya işlenmesinde kullanılacak eşya

GTİP

Tanım

Verimlilik Oranı

9.Planlanan faaliyetlerin detayları

10.Ekonomik koşullar

11.Gümrük İdaresi/leri

a

Giriş Gümrük İdaresi :

b

Çıkış Gümrük İdaresi :

c

Denetleyici Gümrük İdaresi :

12.Ayniyet

13.İbra Süresi (ay)

14.Basitleştirilmiş usüller

15.Devir

a

b

16.İlave bilgi/koşullar (örneğin teminat gereksinimine ilişkin)

17.

Tarih İmza Mühür

İsim Soyad