1. SATICININ ADI/ÜNVANI VE ADRESİ (Büyük Harfle)

RESMİ KULLANIMA MAHSUS

2. (a) ALICININ ADI/ÜNVANI VE ADRESİ (Büyük Harfle)

BELGE NO:

2. (b) BEYANDA BULUNANIN ADI/ÜNVANI VE ADRESİ (Büyük Harfle)

2. (c) TAAHHÜTNAME

Gümrük kıymetinin tespiti ile ilgili olarak beyannameye ekleyeceğim kıymet bildirimini imzalamakla beyanname ve eklerinde yer alan bilgi, belge, tutanak ve raporları gerçeğe uygun, doğru ve tam olarak beyan ettiğimi; gümrük idaresince sonradana talep edilecek, eşyanın gümrük kıymetinin tespiti ile ilgili, ilave her türlü bilgi, belge, tutanak ve raporları da aynı sorumluluk bilinci içinde vereceğimi, aksi halde gümrük mevzuatı ve genel hükümlere göre cezaya muhatap tutulacağımı kabul ve taahhüt ederim.

İMZA

3. Teslim Koşulları

4. Faturanın Tarih ve Sayısı

5. Sözleşmenin (kontrat) Tarih ve Sayısı

6. Aşağıda 7 ve 9 numaralı kutular kapsamında, ithal eşyasına ilişkin olarak Gümrük İdaresinin daha önce vermiş olduğu kararların tarih ve sayısı

Uygun Yere X

İşareti Koyunuz

7. Alıcı ve satıcı arasında İLİŞKİ bulunması hali(*)

1. Alıcı ve satıcı Gümrük Kanununun 24/1-d maddesi kapsamında İLİŞKİ içinde midir? Cevabınız HAYIR ise 8 no.lu kutuya geçiniz.
2. İLİŞKİ ithal eşyasının fiyatını etkiledi mi?
3. (Seçimli cevap) ithal eşyasının satış bedeli Gümrük Kanununun 24/2-b maddesinde belirtilen emsal kıymetlerden herhangi birine yakın mı?

Cevabınız EVET ise ayrıntıları belirtiniz.

EVET

HAYIR

EVET

HAYIR

EVET

HAYIR

8. Kısıtlamalar

1. Eşyanın elden çıkarılması veya kullanımı konusunda;

i- Türkiye Cumhuriyeti mevzuatı ve bunların yetkili kıldığı merciler tarafından konulmuş olan,

ii- eşyanın tekrar satılabileceği coğrafi bölgeyi sınırlayan,

iii- eşyanın kıymetini önemli ölçüde etkilemeyen,

KISITLAMALAR dışında başka bir kısıtlama var mı?

1. Satış veya fiyat, kıymeti belirlenmekte olan eşya bakımından, kıymeti belirlenemez mahiyette herhangi bir kısıtlama, koşul veya edim konusu mu?

Cevabınız EVET ise, söz konusu kısıtlama, koşul veya edim hakkında ayrıntılı bilgi veriniz.

Eğer koşul veya edimin değeri belirlenebilir ise, miktarı 11(b) kutusuna yazınız.

EVET

HAYIR

EVET

HAYIR

9. (a) Kıymeti belirlenecek eşyanın satış koşulu olarak, alıcının doğrudan veya dolaylı olarak ödenmesi gereken,

gerçekten ödenen veya ödenecek fiyata dahil edilmemiş ROYALTİ ve LİSANS ÜCRETİ var mı?

(b) İthal eşyasının tekrar satışı veya diğer herhangi bir şekilde elden çıkartılması veya kullanılması karşılığında

sağlanan hasılatın bir bölümünün, doğrudan veya dolaylı olarak satıcıya intikal eden kısmı var mı?

Cevabınız EVET ise (her iki soru için geçerli) koşulları, varsa miktarını 15 ve 16 no.lu kutulara yazınız.

EVET

HAYIR

EVET

HAYIR

(*) 7 no.lu kutu için açıklayıcı not.

Alıcı ile satıcı arasında İLİŞKİNİN varlığı yalnızca aşağıdaki durumlarda kabul edilir;

a) birbirlerinin memuru veya idarecileri olmaları;

b) birbirlerinin yasal ortakları olmaları;

c) işçi ve işveren ilişkisi içinde bulunmaları;

d) her iki firmanın oy hakkı veren hisse senedi veya sermaye paylarının en az %5'i doğrudan veya dolaylı olarak aynı kişilere ait veya bu kişilerin kontrolü altında veya elinde bulunması;

e) birinin diğerini dolaylı veya dolaysız olarak kontrol etmesi;

f) her ikisinin de doğrudan veya dolaylı olarak bir üçüncü kişi tarafından kontrol edilmesi;

g) her ikisinin birlikte bir üçüncü kişiyi doğrudan veya dolaylı olarak kontrol etmesi veya

h) aynı ailenin üyeleri olmaları.

Tek, acenta, tek distribütör veya tek bayi olarak birbirleriyle iş ilişkisi içinde bulunan kişilerin yukarıdaki kıstaslara uymaları durumunda, ilişki içinde oldukları kabul edilir.

Fiyat, ilişkiden etkilenmemiş ise satış bedelinin reddi gerekmez.

İlişki hangi eşya ile ilgili ise, ek bir yazı ile bildiriniz.

10. (a) Bildirime ek sayfa sayısı:

(b) Yer :

Tarih :

İmza :

RESMİ KULLANIMA MAHSUS

Eşya No

Eşya No

Eşya No

GTİP

A. Kıymet

Hesabının

Temel

Unsuru

11. (a) Döviz cinsine göre faturada yer alan net SATIŞ FİYATI (gümrük

kıymetinin tespiti anında gerçekte ödenen veya ödenecek fiyat)

(b) Dolaylı Ödemeler (BKZ. 8 (b)) ......................................................

(Döviz Kuru: )

12. TOPLAMA (A) (TL Olarak)

B. İLAVELER

Yukarıda

(A) ya ilave

edilmemiş TL

cinsinden

maliyet

unsurları (*)

13. Alıcı tarafından üstlenilen giderler

(a) Satınalma komisyonları dışındaki komisyonlar..............................

(b) Tellaliye ..........................................................................................

(c) Kap ve Ambalaj Bedeli ..................................................................

14. İthal eşyasının üretiminde ve ihraç amacıyla satışında kullanılmak

üzere alıcı tarafından doğrudan veya dolaylı olarak bedelsiz veya

düşük bedelle sağlanan gerçekte ödenen veya ödenecek fiyata dahil

edilmemiş olan aşağıda sayılan mal ve hizmetlerin kıymetlerinden

verilecek uygun miktardaki pay.

1. İthal eşyasına katılan malzeme, aksam, parça ve benzerleri ....................................................................................................
2. İthal eşyasının üretimi sırasında kullanılan araç, gereç, kalıp ve benzeri aletler ..............................................................................
3. İthal eşyasının üretimi sırasında tüketilen maddeler .............. ........................................................................................ .............
4. İthal eşyasının üretimi için gereken ve ithal ülkesi dışında ifa edilen mühendislik, geliştirme, sanat ve çizim çalışmaları, plan ve taslak hazırlama hizmetleri .....................................................

15. Royalti ve lisans ücretleri (Bkz. 9(a)) ............................................

16. İthal eşyasının tekrar satışı ve diğer herhangi bir şekilde elden

çıkarılması karşılığında sağlanan hasılatın bir bölümünün doğrudan

veya dolaylı olarak satıcıya intikal ettirilen kısmı (Bkz.. 9(b)) ...........

.............................................................................................................

17. İthal eşyasının giriş liman veya mahalline kadar yapılan

1. Nakliye giderleri .........................................................................
2. Sigorta giderleri ..........................................................................

18. TOPLAM (B)

C. İNDİRİMLER

Yukarıda (A)'ya ilave edilmiş ancak gerçekte ödenen veya ödenecek fiyattan ayırdedilebilmesi ve tevsiki koşuluyla TL cinsinden maliyet unsurları(*)

19. Varsa ithal eşyası için giriş mahallinden sonra yapılan

nakliye giderleri ...................................................................

20. Varsa ithal eşyası için ithalattan sonra yapılan inşa, kurma, montaj,

teknik yardıma ilişkin giderler ...........................................................

21. Varsa diğer ödemeler ........................................................................

(Niteliğini belirtiniz)

22. Eşyanın ithali veya satış nedeniyle Türkiye'de ödenecek gümrük

vergileri ile diğer vergi, harç ve fonlar .............................................

23. TOPLAM (C) ....................................................................................

24. BEYAN EDİLECEK KIYMET (A+B-C) ..........................................................................