GİK YÖN EK 03

Ek-3/A

BEYAN FORMU

5237 sayılı Türk Ceza Kanununda sayılan; uluslararası suçlar, devletin güvenliğine karşı suçlar, anayasal düzene ve bu düzenin işleyişine karşı suçlar, devlet sırlarına karşı suçlar ve casusluk, zimmet, irtikap, rüşvet, güveni kötüye kullanma, hırsızlık, dolandırıcılık, sahtecilik, inancı kötüye kullanma, hileli iflas, yalan tanıklık, suç uydurma ve iftira suçları ile ihaleye fesat karıştırma, edimin ifasına fesat karıştırma, suçtan kaynaklanan mal varlığı değerlerini aklama suçları, vergi kaçakçılığı veya vergi kaçakçılığına teşebbüs suçları, gümrük kaçakçılığı veya gümrük kaçakçılığına teşebbüs suçları, petrol kaçakçılığı suçları, uyuşturucu kaçakçılığı suçları, haksız mal edinme suçlarından, Türkiye’nin veya diğer ülkelerin mevzuat hükümleri uyarınca ceza almamış olduğumu/olduğunu, aksine bir durumun tespit edilmesi halinde doğacak tüm hukuki sonuçları kabul edeceğimi beyan ederim.

Tarih:

Beyan Edenin

Adı-Soyadı:

Unvanı:

İmza:

BEYANA KONU KİŞİNİN

Adı ve Soyadı

Unvanı

Uyruğu

Adresi

Doğum Tarihi ve Yeri

Anne Adı

Baba Adı

Pasaport Tarih ve Numarası

Başvuru sahibi kişinin

Sermayedarı/Ortağı

(%10’dan fazla paya sahip)

☐

Yönetim Kurulu Üyesi/Şirket Müdürü

☐

Dış Ticaret/Gümrük İşlemlerinde İmza Yetkilisi

☐

BAŞVURU SAHİBİ KİŞİNİN

Ticari Unvanı

Vergi No.su